心梗患者室性期前收缩的心率变异多指标分析

河北省廊坊市中医院

佟润国  李文英 田大虎 李丽 刘秀敏  郑辉 李卫军 黄艳红

摘要：　本文选取具有室性期前收缩的患者，包括50例急性心肌梗死患者，50例陈旧性心肌梗死患者及50例非心肌梗死患者做24ｈ长程心率变异(ＨＲＶ)比较,分析三组具有室性期前收缩的ＨＲＶ的变化。结果显示在多指标参数中SDNN、SDANN可作为心率变异性总体分析较好指标,对独立预测心肌梗死后出现室性期前收缩患者的预后有重要意义，与迷走神经活性降低有密切的关系，是评价心率变异性的较好指标。RMSSD和PNN50 两参数在本文研究中未发现明显的差异性。

关键词：心梗 室性期前收缩 心率变异 多指标

心率变异性(HRV)分析是近年来得到公认的一项无创、定量评估体内交感神经和迷走神经活动的方法，对预测心源性猝死，特别是心肌梗死后猝死危险性预报的一项独立、敏感指标[1-3]，目前，心律变异分析检测有三种方法：时域法、频域法和非线性分析，指标参数繁多，各家报道不一，本文选取存在室性期前收缩的心肌梗死组和无器质性疾病组进行对比，目的是从多指标参数中选取最佳敏感指标，探讨自主神经系统活动在室性期前收缩中的作用。

材料和方法

一.材料

    急性心肌梗死组：选取5年来住院患者156例1-3周，经心肌酶谱、心脏彩超证实，心电图有典型心肌梗死演变过程，筛选后符合室性期前收缩条件的50例，男性36例，女性14例，年龄在38－67岁（55.2±6.4 ），心肌梗死部位，下壁24例，前壁17例，心内膜下心肌梗死3例，广泛前壁3例，下后壁3例，诊断符合1979年WHO标准，其中合并糖尿病12人，高血压病6人，脑梗死7人，所有参加检测的患者均停用B阻滞剂等对心率有影响的药物。

    陈旧性心肌梗死组：心肌梗死病史均在1－10年内，部分为住院病人，选取符合室性期前收缩条件的患者50例，男性38例，女性12例，年龄在45－75岁之间（50.1±7.6 ），下壁14例，下后壁5例，前壁13例，广泛前壁18例。

    无器质性心脏病组：符合室性期前收缩共50例，男性18例，女性32例，年龄在25－65岁之间，（46±9.4 ），动态心电图室性期前收缩Lowns分级≥III级，其中III级24例，IV级14例，V级2例，均为门诊和住院患者，均排除高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢病史，经心脏彩超、生化检测等无心脏病史者。

    所有受检测患者均未服用B受体阻滞剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂等可能影响心率变异性的药物。
　

二.研究方法：

    采用美高仪12通道动态心电图分析系统，连续监测22-23：30小时心电信号，采用专业人员分析，采用人机对话方式识别各种心律失常，剔除各类伪差，由电脑自动计算正常窦性心搏R-R间期，并计算下列时域和频域的各项指标。

    时域指标参数：1.SDNN:24h内全部窦性R-R间期的标准差,2.SDANN:24h内每5min节段窦性R-R周期平均值的标准差,3.SDNNindex:24h内每5min窦性R-R周期标准差的平均值,4.RMSSD:24h内全部窦性R-R周期差值的均方根,5.PNN50:24h内相邻两正常窦性R-R周期差值大于50ms的个数所占的百分数。

    频域指标参数：TP：≤0.4HZ的所有N-N间期的变异；VLF：在0.003－0.04HZ范围内的N-N间期的变异；LF：在0.04－0.15HZ范围内的N-N间期的变异；HF：在0.15－0.4HZ范围内的N-N间期的变异；LF/HF：是LF与HF的比值。

三.统计方法：

    统计学处理采用第四军医大学NOSA统计软件分析处理。各参数资料以x±s表示,组间比较采用t检验。

结果

t1、p1－为急性心肌梗死组与陈旧性心肌梗死组的比较,     

t2、p2－为急性心肌梗死组与无器质性心脏病组的比较,     

t3、p3－陈旧性心肌梗死组与无器质性心脏病组的比较,      

*－代表组间无显著差异性
　

讨论：

    目前,就检测分析方法来看,时域分析简单直观，是对HRV总的评价，难以反映自主神经的平衡状况，频域分析有效地对交感神经和迷走神经的功能状况进行具体分析[6]。  SDANN和SDNNindex反映心率的缓慢变化，是评估交感神经功能的敏感指标，当交感神经张力增高时其值降低，RMSSD和PNN50反映心率的快速变化，是评估副交感神经功能的敏感指标，当副交感神经张力降低时其值降低[1]。24小时时域与频域分析高度相关且重复性好，时域与频域的关系在某种程度上存在着相互替代关系[2]。

    Algra等研究结果显示,短时SDNN<25ms者猝死的危险性是≥40ms者的4.1倍。近年来,心率变异性降低与心血管疾病死亡率特别是猝死率之间的关系日益受到重视。本研究结果显示,rMSSD在三组间比较未见明显差异性，与曹惠云报道结果相同[5]。急性心肌梗死组与陈旧性心肌梗死组间比较，PNN50、rMSSD、TP、HF、LF、HF/LF参数，p>0.05，未见明显差异性，而SDNN、SDANN、SDNNindex、VLF间存在着显著的差异性。急性心肌梗死组与无器质性心脏病组间的比较中，rMSSD、SDNNindex参数，p>0.05未见明显的差异性，而SDNN、SDANN和频域分析参数均存在着显著的差异性。陈旧性心肌梗死组与无器质性心脏病组比较中，rMSSD 、VLF、LF/HF未见明显的差异性，而心肌梗死组与无器质性心脏病组的比较中，时域指标参数SDNN、SDANN和频域指标参数TP、LF、HF均有明显的差异性。综合分析,SDNN、SDANN以无心脏病组最高,陈旧性心肌梗死组次之,急性心肌梗死组组最低;而SDNN、SDANN的阳性率则相反,急性心肌梗死组最高,陈旧性心肌梗死组次之,无心脏病组最低,各组间存在着显著性差异,提示SDNN、SDANN作为心率变异性总体分析指标,对独立预测心肌梗死后出现室性期前收缩患者的预后有重要意义，是评价心率变异性的较好指标。RMSSD和PNN50 两参数在本文研究中未发现明显的差异性。

    室性期前收缩的发生与自主神经系统的活动变化有关,但此种变化在无或有心肌梗死的室性期前收缩患者中存在差异。无器质性心脏病室性期前收缩患者主要表现为副交感神经张力降低,而心肌梗死组心律失常患者除副交感神经张力进一步降低外,同时交感神经张力增高。心肌梗死组上述各项指标较无心脏病组明显降低,也进一步证实了该组患者存在副交感神经张力降低和交感神经张力增高,这可能与心肌梗死加重了自主神经系统功能的损害有关。说明心率变异性减低与室性期前收缩的发生具有内在的密切联系,可作为高危室性期前收缩的独立预测指标。

    心肌梗死患者HF和TP低于无器质性疾病组，反映心肌梗死可致心脏迷走神经活性降低[3]。原因是急性心肌梗死后损伤了心脏自主神经，导致迷走神经活性降低，交感神经与迷走神经平衡失调所致，并在心肌梗死后的相当时间内HRV数值未能恢复正常[4]。急性心肌梗死组和陈旧性心肌梗死组室性期前收缩患者各项指标均非常显著性降低，存在着明显差异。这些结果提示严重室性期前收缩患者存在自主神经功能的受损和失衡。

参考文献：

[1].唐继志，方永生，孙华群等  室性心律失常患者的心率变异性分析，心电学杂志2000  19 （3）  ：134

[2].Shaper AG,Wannamethee G,MacfarlanePW,etal.HR,IHDandsuddencardiacdeathinmiddle_agedbritishmen.BrHeart J,1993,70 (1):49

[3].杨津，陈美燕，孙奇－陈旧性心肌梗死的心率变异改变，中国误诊杂志，2003  4  3   P558

[4].叶平  心率变异对老年人心肌梗死后猝死的预测意义，中华老年医学杂志，1995 14(3):181-182

[5].曹惠云 雷英 李青平 急性心肌梗死的心率变异的临床观察 心电学杂志  2000 19 2  76

[6]朴松哲 李亿军 正常人心率变异分析  心脏杂志  2000  12（5） ：421

[7]陆再英 孙瑞龙 吴宁等 心率变异性检测临床应用的建议  中华心血管病杂志 1998 26 （4）：252

[8]黄大显 室性期前收缩  黄大显主编 现代心电图学 第1版 北京:人民卫生出版社,1998,367-368

[9]卢喜烈,王刚 室性早搏   多导同步心电图分析大全 第1版 北京:科学技术出版社,1993,893-896

[10]黄大显 期前收缩   黄宛主编 临床心电图学 第5版 北京:人民卫生出版社,1998,296